山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师王建华经常有糖尿病友反映:刚患病那会儿,吃一种降糖药就能把血糖控制好,之后需要加大药量或多种药物联合才行,再到后来,好几种口服降糖药联用血糖还是降不下来了,必须得用上胰岛素才行。那么,为什么会出现这种情况呢?我们知道,影响血糖的因素众多,涉及到自身胰岛功能状况、生活方式(饮食、运动、睡眠等)、身体胖瘦、应激因素(发烧、感染、创伤、手术等)、药物选用等多个方面,这里面既有内因、也有外因,无论其中哪一个环节出了问题,都会影响降糖药物的疗效,引起血糖升高。针对前面患者的这类问题,具体应当怎么做呢?一、改善生活方式1)科学饮食 饮食控制是糖尿病治疗的基石,不仅有助于降低血糖、减轻体重,还可以有效减轻胰岛β细胞的工作负担,保护和改善胰岛功能。不注意控制饮食,药物再好疗效也会打折。2)合理运动 规律性的“有氧运动”有助于降低血糖、控制体重,增强肌肉等外周组织对胰岛素的敏感性,改善机体胰岛素抵抗。3)控制体重 肥胖(特别是“腹型肥胖”)引起的“胰岛素抵抗”是糖尿病最重要的危险因素,同时也是导致药物疗效不佳的一个重要原因。积极控制体重有助于减轻胰岛素抵抗,保护患者胰岛β细胞功能,改善高胰岛素血症。控制目标:体重指数(BMI)不超过24,男性腰围90厘米以下,女性腰围85以下。4)心理平衡 精神压力过大、紧张焦虑等不良情绪,会导致肾上腺素等激素的分泌增加,刺激胰岛素的分泌而引起血糖升高。长期严重失眠是导致空腹血糖升高的一个重要原因。因此,糖尿病患者应保持尽量一个平和的心态,避免精神过度紧张,保持良好睡眠。5)避免应激 感冒、发烧、外伤、手术等应激状态会导致应激性高血糖,故应尽量避免。2、保护胰岛功能早在2型糖尿病早在诊断之初,患者胰岛功能就已经下降了近50%,随病程延长,患者胰岛功能继续进行性下降。而自身胰岛分泌功能减退,会使胰岛素促泌剂(包括磺脲类及格列奈类)的疗效减低甚至完全失效,患者胰岛素用量也会越来越大。因此,一定要注重胰岛功能的早期保护。尽快让患者血糖控制达标(FPG<7mmol/L,2hPG<10mmol/L,HbA1c<6.5%)并长期保持血糖平稳,是保护胰岛β细胞最有效且最重要的方法。目前认为:对新诊断的2型糖尿病早期实施短程(2~4周)胰岛素强化治疗”,可以快速解除高血糖对胰岛β细胞的“毒性作用”,有助于修复和逆转患者的胰岛功能,部分患者甚至有望停药而实现“糖尿病缓解”。与传统的“三短一长(三餐前短效、睡前长效)”的胰岛素强化治疗方案相比,德谷胰岛素利拉鲁肽注射液(诺和益),只需每日注射一次,即可有效控制全天的血糖,而且还可以减轻体重,并具有心肾保护作用,尤其适合于有心肾合并症的肥胖2型糖尿病患者。3、合理选用药物随着循证医学的发展,降糖理念也在不断更新,从过去的以“控制血糖为中心”,到现在的“以改善心肾结局为中心”,强调因人而异地制定控糖目标,同时兼顾疗效与安全。在药物的选择上,以GLP-1受体激动剂(如司美格鲁肽、利拉鲁肽等)、SGLT-2抑制剂为代表的新型降糖药物,不仅降糖效果好、低血糖风险小、安全性高,而且减重效果明显、可以辅助降压降脂,特别是对心血管及肾脏具有确切的保护作用,能够全方位地满足2型糖尿病患者的治疗需求,因此,其治疗地位不断上升,目前已成为合并心血管疾病和慢性肾脏疾病的2型糖尿病的优先之选。综上所述,影响血糖的因素众多,药物只是其中的一个方面。要想长期维持血糖平稳,一定要注重对胰岛功能的保护,强调改善生活方式,尤其是对体重的管理,科学合理的选用药物。
山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师王建华糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性并发症之一,也是令糖尿病患者非常紧张的临床问题。持续性尿蛋白既是肾功能受损的标志,也是导致肾功能恶化的危险因子,不仅如此,长期大量蛋白尿还会导致低蛋白血症、全身水肿及营养不良,因此,糖尿病友一定要重视对蛋白尿的控制。临床上,许多糖尿病肾病患者,尽管也采取了一些治疗措施,但尿蛋白依旧居高不下,究其原因,可能存在以下几方面的问题:一、血糖控制欠佳长期高血糖或血糖显著波动是导致糖尿病肾损害最常见、最直接的病因,因此,糖尿病患者一定要注意控制好血糖,保持血糖平稳,减少血糖波动。二、血压控制欠佳除高血糖之外,高血压也是导致肾损害的一个重要危险因素,与普通糖尿病患者相比,糖尿病肾病患者的血压控制更加严格,要求把血压控制在120/80mmHg以下。注意:舒张压不宜低于70mmHg,否则有可能会影响心脑肾的血液灌注。三、蛋白质摄入过量蛋白质是生命的物质基础,一切生命活动都离不开蛋白质,但是,蛋白质摄入量并非越多越好。对于肾病患者来说,肾脏已经受损,肾功能已有不同程度地下降,蛋白质摄入过量会增加肾脏负担,加速肾损伤。优质低蛋白饮食有助于降低蛋白尿。根据肾小球滤过率(eGFR)的不同,可将慢性肾脏疾病(CKD)分为5期,1期,eGFR大于90(肾功能正常);2期,eGFR在60~90之间;3期,eGFR在30~60之间;4期,eGFR在15~30之间;5期,eGFR小于15。患者每日蛋白质的摄入量需要视病情而定。对于慢性肾脏病1、2期的患者,蛋白质摄入量可以跟健康人一样,即每天每公斤体重摄入0.8~1g蛋白质;对于3~5期尚未进行透析治疗的患者来说,需要低蛋白饮食,每天每公斤体重摄入0.6~0.8g蛋白质;由于透析患者蛋白质消耗多,需要增加蛋白质摄入量,每天每公斤体重摄入1.0~1.2g蛋白质。另外,病人在蛋白质的选择上也是有讲究的,优质蛋白质(主要指鱼、肉、蛋、奶及豆制品等)的摄入量应占总蛋白摄入量的60%以上,优质蛋白质不仅容易被人体消化、吸收和利用,而且含有丰富的必需氨基酸。四、盐摄入超标盐(即氯化钠)摄入过量会导致钠水潴留及血压增高,高血压会导致肾脏损害,致使尿蛋白漏出增加。另外,长期高盐饮食还会加重肾脏代谢负担,导致肾功能减退。因此,肾病患者注意不要吃的太咸,将每天食盐摄入量控制在5克以下。五、忽视体重管理蛋白尿与肥胖有关,医学上称之为“肥胖相关性肾病”。一方面,肥胖可引起肾小球肥大或局灶节段性肾小球硬化,直接导致尿蛋白的发生;另一方面,肥胖可诱发和加重糖尿病、高血压等疾病的发生与发展,间接加重蛋白尿。所以,肾病患者若同时存在超重或肥胖,一定要注意限制热量,增加运动,减轻体重。六、“RAS抑制剂”用量不足RAS抑制剂是临床常用的降压药物,包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI,普利类)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB,沙坦类)两类药物。多项试验已证实,普利类(如贝那普利、培哚普利、福辛普利等)及沙坦类(如缬沙坦、替米沙坦、奥美沙坦、厄贝沙坦等)降压药,不仅能够有效血压,还可以通过减轻肾小球内高压、高滤过、抗纤维化等机制,降低尿蛋白,保护肾脏。糖尿病患者即使血压不高,如果伴有蛋白尿,也可以使用这类药物。进一步研究还发现:RAS抑制剂降低尿蛋白的疗效存在“剂量依赖”关系,剂量越大,效果越好。因此,如果患者能够耐受,可以将用药剂量增至常规降压剂量的2~4倍,以充分发挥其降尿蛋白的作用。常规剂量的RAS阻滞剂可降低尿蛋白16%~20%,充足剂量的RAS抑制剂可使尿蛋白降幅达到50%。注意:ACEI(或ARB)可使尿钾排泄减少,有可能引起高血钾。因此,服药过程中,需要监测血压、电解质(尤其是血钾)、肾功能。七、降糖药物选择不当以SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂为代表的新型降糖药物,不仅能够有效降糖,还可以降低蛋白尿因此,对糖尿病肾病患者,应当优先选择SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂这些对心、肾等靶器官具有保护作用的降糖药物。八、合并感染感染(如呼吸道感染、尿路感染、皮肤及口腔感染等)是导致肾脏损害及肾功能恶化的常见原因之一,因此,对于肾病患者来说,任何感染都不容小觑。对蛋白尿患者要注意排查有无感染,一旦发现感染,应积极治疗、尽快控制。九、药物性肾损害糖尿病患者(尤其是老年患者)往往集多种疾病于一身,每天需要服用多种药物,其中有些药物可能有潜在肾损害作用,如非甾体抗炎药(NSAIDs)、氨基糖甙类抗生素、某些抗肿瘤药物等等。此外,许多降糖药物在使用时对患者肾功能是有要求的,当患者存在肾功能不全时应慎用或禁用。还有一些中药的偏方、秘方或保健品,也有可能导致肝肾损害,千万不要以为中药就一定安全无毒。十、诊断有误尽管同样都是蛋白尿,但具体病因却不尽相同,有可能是糖尿病引起的,我们称之为“糖尿病肾病”,但是也可能是由合并的其他疾病(如慢性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、过度肥胖等等)引起的,我们将其统称为“非糖尿病肾病”。由于病因不同,治疗方法也不一样,一定要注意鉴别。如果诊断有误,必然会影响药物选择及治疗效果。如果是糖尿病肾病引起的蛋白尿,可以选择ACEI(或ARB)、SGLT-2抑制剂、非奈利酮等药物;如果是自身免疫因素(慢性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、过敏性紫癜等)引起的蛋白尿,则应考虑用激素或/和免疫抑制剂治疗。综上所述,当糖尿病患者遇到尿蛋白难降时,一定要注意找出其背后的病因,并采取针对性的治疗,这样才有望取得满意的疗效。
随着人们饮食结构和生活方式的改变,高尿酸血症的发病率逐年上升,我国成人患病率超过20%,高尿酸已然成为继高血压、高血糖、高血脂之外的“第四高”。痛风——这个过去的“帝王贵族病”,如今正快步走进寻常百姓之家。痛风与不良的生活方式密切相关,然而,仅仅依靠改变生活方式(包括减少动物内脏、海鲜、肉汤等高嘌呤食物的摄入、严格限酒、控制体重等)来防治痛风是远远不够的。对痛风患者来说,饮食因素在高尿酸形成中所占的权重大概只有三成,主要原因还是由于自身生成尿酸过多或者排泄障碍所致。因此,在大多数情况下,控制痛风离不开药物。下面我们就来谈谈治疗痛风的三板斧——止痛药物、降尿酸药物和碱化尿液药物。第一板斧:止痛药物痛风患者最突出的症状当属关节肿痛,急性发作期的当务之急就是迅速止痛、缓解症状。用于痛风止疼的药物主要有三种:分别是“非甾体类消炎药”、 “秋水仙碱”及“糖皮质激素”。1、非甾体消炎药常用的有双氯酚酸钠(扶他林,25~50mg,2~3次/日)、芬必得(布洛芬,200 mg,3次/日)、吲哚美辛(消炎痛,25~50mg,3次/日)、美洛昔康(莫比可,7.5~15mg,1~2次/日)、西乐葆(塞来西布200 mg,1~2次/日)等,此类药物主要适用于疼痛症状不是特别严重的痛风患者。其副作用主要是对胃肠道有一定的刺激作用,服用时应同时加用胃黏膜保护剂(如奥美拉唑、雷尼替丁或米索前列醇等)。另外,长期大量服用此非甾体消炎药会还会损害肝肾,引起“镇痛剂肾病”。2、秋水仙碱秋水仙碱是治疗痛风疼痛的特效药,服用越早效果越好,一般建议在发作24小时内开始服用,多数患者24~48小时内起效。秋水仙碱的毒副作用较大,可引起严重腹泻。另外,长期服用秋水仙碱可引起骨髓抑制和肝肾损害,因此,治疗过程中应定期复查血常规、肝肾功能,一旦出现腹泻等不良反应,应立即停药。秋水仙碱的治疗量与中毒量十分接近,传统的“逐级累加用法”容易引起中毒,目前推荐采取“小剂量用法”,每次1片(0.5mg),3次/日,对大多数患者有效,而且安全性好,可以避免腹泻等副作用。3、糖皮质激素临床上,当非甾体消炎药、秋水仙碱等常规止痛药不能完全奏效或者存在使用禁忌时(如合并肾功能不全的痛患者),我们可以选择糖皮质激素。但糖皮质激素是一把双刃剑,它的消炎镇痛效果固然很好,但副作用同样不可小觑,可导致血压及血糖升高、消化性溃疡出血、继发性骨质疏松等等。因此,激素止痛一般不作为首选,通常采取短期用药(30mg, 1次/日,晨顿服,3~5天后停药),在使用糖皮质激素时,最好与秋水仙碱联用,以避免停药后反跳。此外还要注意,尽量避免将糖皮质激素与非甾体消炎药联用,以免加重胃粘膜的损伤。第二板斧:降尿酸药物血尿酸升高的原因不外乎尿酸生成增多、尿酸排泄减少,或者两者兼而有之。针对以上环节,降尿酸药物分为两大类:即减少尿酸生成的药物和促进尿酸排泄的药物1、抑制尿酸生成的药物 1)别嘌呤醇 适用于原发性和继发性高尿酸血症,尤其是因尿酸生成过多所致的高尿酸血症患者;另外,有肾结石及肾功能不全的患者也可以服用。该药须从小剂量(50~100mg/d))起始,逐渐加量,常规用量是每次100mg ,每日3次,最大用药剂量不宜超过600mg/d。该药的副作用主要有:①胃肠道反应,如恶心、呕吐、食欲不振等;②皮肤过敏反应,如皮疹、瘙痒,严重者可导致剥脱性皮炎;③肝肾功损害;④白细胞减少。对别嘌呤醇过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞减少者、孕妇及哺乳期妇女禁用。需要格外警惕的是别嘌呤醇过敏所致的“剥脱性皮炎”,尽管发生率不高(只有0.1%~0.4%),但后果非常严重,病死率高达20%~25%。现已查明,别嘌醇超敏反应的发生,与体内携带的一种叫 HLA-B*5801的基因有关,因此,为慎重起见,痛风病人在服用别嘌呤醇之前,一定要先检查HLA-B5801基因,结果阳性者禁用别嘌呤醇。2)非布司他 这是近年才上市的抑制尿酸生成的新药,与别嘌呤醇相比,该药的优势主要体现在三个方面:①降尿酸作用更强;②安全性更高,很少发生过敏反应;③可经肝肾双通道排泄,故肝肾功能不全的患者也可使用。缺点是价格较高,目前尚未纳入医保。该药适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗,是痛风性肾病患者的首选药物,但不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。2、增加尿酸排泄的药物 适用于原发性和继发性高尿酸血症,尤其是尿酸排泄障碍所致的高尿酸血症患者。其代表药物是苯溴马隆(立加利仙),由于其药物半衰期较长,故每天只需一次。使用时也须从小剂量开始,常规治疗量是50~100mg/天,伴痛风石的患者用量可增至150mg/天。该药的副作用较少,偶有胃肠道反应、皮疹等,罕见肝功能损害。有肾结石或者有严重肾功能损害者(肾小球滤过率低于 20 ml/min)尽量不用。用药期间患者需大量饮水(每天不少于 1500~2000 ml)以增加尿量,同时配合服用碱性药物(小苏打等),以避免排泄尿酸过多而形成尿路结石。需要注意的是,在痛风的急性发作期,不宜加用降尿酸药物(包括抑制尿酸合成的,还有促进尿酸排泄的),而应在痛风发作缓解两周后开始应用,否则可能会因血尿酸波动再次诱发并加重关节炎急性期症状。但如果患者此前一直在服用降尿酸药物,也不必停用,只需再把控制急性期炎症发作的药物加上即可。临床上,为了预防降尿酸治疗引起转移性痛风发作,通常要求降尿酸药物都要从小剂量开始,以防用药量过大导致关节内尿酸盐结晶迅速析出、沉积,诱发关节炎急性发作;另外,在初始治疗的4~8周内,采取降尿酸药物与小剂量秋水仙碱联合服用,也是一种非常有效的预防措施。至于如何选择降尿酸药物?除了要考虑患者的肝肾功能状况以及有无尿路结石之外,还要看患者24小时尿尿酸定量。如果患者24小时尿尿酸排泄低于600mg(3.6mmol)则属于尿酸排泄减少型,这时可以选择增加尿酸排泄的药物,如苯溴马龙;如果患者24小时尿尿酸排泄超过800mg(4.8mmol) 则属于尿酸产生过多型,这时需要选择抑制尿酸生成的药物,如别嘌呤醇、非布司他。第三板斧:碱化尿液的药物尿酸在碱性尿液中溶解度比在酸性尿液中更高,通过碱化尿液,可以促进尿酸的溶解和排泄,有助于缓解急性期痛风症状、防止尿酸性肾结石的形成。碳酸氢钠(小苏打)是目前临床上最常用的碱化尿液的药物,具体用法:每次1~2片(0.5~1.0),3次/天。治疗痛风强调要碱化尿液,但是,碱化尿液也应适度,并非PH值越高越好,尿液最佳PH值在6.2~6.9。尿液过度碱化(尿pH>7.0),不仅可导致碱中毒,而且容易形成草酸钙或其他类型的肾结石,或者在尿酸结石表面形成磷酸盐外壳从而阻止其进一步溶解。因此,在服用促尿酸排泄药期间,应注意监测尿液PH,并根据检测结果及时调整小苏打药量,以使尿PH控制在合适的范围。
山东省济南医院糖尿病诊疗中心 主任医师 王建华“大夫,我今天早上和昨天早上都是喝的面条,吃的量也差不多,为什么今天餐后血糖这么高?”,“是一样的面条吗?”我问,“昨天是干挂面,今天是鲜面条”,“问题就出在这里”我说。虽然都是面条,但干面条和鲜面条的“升糖指数(GI)”不一样,干面条的GI为41,而鲜面条的GI为81,是前者的两倍。众所周知,影响血糖的因素很多,包括饮食、运动、用药、心理、睡眠等等,涉及的内容非常广泛。今天,我们就重点谈谈在糖尿病饮食中,如何运用“升糖指数(GI)”的概念,指导糖尿病人学会如何科学饮食。糖尿病患者不仅要关心吃什么,吃多少,更应关心吃后对血糖影响如何。“食物升糖指数(GI)”就是用来衡量进食某种食物后对餐后血糖影响大小的一项指标,反映的是含同等量葡萄糖的各种食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力,我们通常把葡萄糖的血糖生成指数(GI)定为100,比葡萄糖升糖快和高的,就大于100(如麦芽糖105),反之,则小于100。食物升糖指数(GI)的高低对血糖有重要影响,但是升搪指数(GI)不是一成不变的,在不同情况下可能还会有些变化。例如,食物的种类、结构、性状、烹饪方法等等,都可能影响升糖指数(GI),具体如下:碳水化合物的类型:同样是碳水化合物,单糖(如葡萄糖、果糖)、双糖(如蔗糖、麦芽糖)比多糖(如淀粉)的升糖指数(GI)高,这就是为什么糖果比淀粉更容易升高血糖的原因。食物中脂肪与蛋白质的含量:食物中脂肪与蛋白质的含量较高,可以降低胃排空率,延缓小肠消化吸收的速度,降低升糖指数(GI)。但要注意,如果高脂肪食物吃的太多,会导致热量摄入过剩及血脂异常,故应避免。食物中膳食纤维含量:食物中膳食纤维越高,消化吸收的速度越慢,升糖指数越低。因此,糖尿病不妨多吃点富含膳食纤维的食物,用粗杂粮代替精细粮、多吃些时蔬青菜(如芹菜、竹笋、苦瓜、木耳、菇类等),以降低餐后血糖。食物的物理性状:食物颗粒越细,升糖指数(GI)越高。因此,经过深加工的精粉、精米比糙米、全麦升糖指数高。因此,糖尿病人不宜吃的太精细。另外,像水果、蔬菜洗干净后不用削皮,带皮吃更好。生吃比熟吃好(前提是可以生吃的)。淀粉的糊化程度:一般说来,食物煮(或炖)的时间越长、越烂,糊化程度越高,升糖指数(GI)也越高,这就是为什么粘粥的升糖指数(GI)远远高于米饭。因此,糖尿病人熬稀饭时间不宜太长。食物之间巧搭配:高GI的食物与低GI的食物搭配,可以制作成中GI膳食。例如,精白面的GI高,玉米面、黄豆面的GI低,两者混合制成发糕或窝头,可以达到降低GI的目的;再比如,大米饭GI值为88,而米饭加蒜苗(富含膳食纤维),其GI值为57.9;同样,馒头GI值为88.1,馒头加酱牛肉(富含蛋白质),其GI值只有49.4,比单独吃馒头GI低得多。由此可知,糖尿病人的血糖不仅与进食多少有关,与食物的选择、搭配及烹饪方式也有很大关系,后者与食物升糖指数(GI)密切相关,而这一点,恰恰容易被许多糖友所忽略。如今,许多家庭都有血糖仪,糖尿病友可以通过检测餐前、餐后血糖来了解饮食对血糖的影响。通过反复实践和摸索,就能了解不同食物对血糖的影响,哪些食物适合吃?哪些食物应限制?怎样做出的食物对血糖影响比较小?久而久之,您就能轻松驾驭糖尿病饮食,吃的美味又健康,而且不用担心血糖波动。
济南医院糖尿病诊疗中心王建华随着全民体检的普及以及检查手段(如高分辨率B超等)的提高,人群甲状腺结节的检出率持续走高,中青年女性甚至可以达到50%~70%。门诊上经常有患者前来咨询;“大夫,B超查出我有甲状腺结节,是不是一定要吃无碘盐?还能不能吃海鲜?”下面,我们就来谈谈这方面的问题。一、甲状腺结节都是吃出来的吗?碘和甲状腺的关系非常密切。目前发现,碘摄入不足或过量会在一定程度上增加甲状腺结节发生的风险,尤其是碘缺乏与甲状腺结节的发生关系更大一些。除此之外,情绪波动、吸烟饮酒、接触放射线、遗传等因素也可能引发甲状腺结节。由此可知,甲状腺结节并非全都是“吃”出来的。二、碘与甲状腺疾病的关系碘元素是甲状腺激素合成的主要原料。碘摄入量与甲状腺疾病的关系呈现一个U字形,即碘摄入不足或过量均可导致甲状腺疾病的增加。碘缺乏使得甲状腺激素(TH)合成减少,后者通过负反馈机制,促使垂体促甲状腺激素(TSH)分泌增加,TSH可刺激甲状腺组织增生肿大以增加甲状腺素(TH)的分泌,增生的纤维组织将甲状腺组织分隔或包绕,形成甲状腺结节性疾病。碘过量会诱发自身免疫反应,导致甲状腺自身抗体(TPOAb、TGAb)升高,抑制甲状腺过氧化物酶活性,导致甲状腺免疫性炎症。因此,无论是无论是碘摄入过量或是不足都是有害的。世界卫生组织(WHO)出台的人群碘营养状况的评价标准是:儿童和成人尿碘在100mg/L~200mg/L为适宜水平,孕妇尿碘在150mg/L~250mg/L为适宜水平。三、是否甲状腺结节患者都需要“限碘”?碘是甲状腺激素合成所必须的重要原料,甲状腺结节是否需要“限碘”,应根据患者甲功(包括FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb、TRAb)及B超检查结果来决定。1、单纯良性甲状腺结节,正常饮食如果患者是普通良性甲状腺结节,并且甲功正常,可以正常饮食,只需注意不要长期、大量进食海带、紫菜等高碘食物就可以。2、甲状腺结节合并“甲亢”,严格忌碘1)做菜应选择无碘盐。最好不吃腌制食品,因里面含有大量碘盐。1)避免食用高碘食物,如海带、紫菜、裙带菜、海蜇、虾贝等海产品。2)尽量避免使用含碘药物及化妆品。如胺碘酮、含碘造影剂、含碘维生素等药品,以及含海藻成分的洗面奶、面膜等化妆品。3、甲状腺结节合并“桥本甲状腺炎”,少碘补硒1) 建议低碘饮食。碘盐不属于绝对禁忌,但量不宜多(6克/天以内)。另外,不要吃海带、紫菜等高碘食物,可以吃点海鱼、贝类等含碘相对较低的海产品。2)适当摄入硒元素。进食含硒丰富的食物(如坚果、芝麻、芦笋、菌类、蛋类、鱼类)。4、甲状腺结节合并“甲减”,区分对待这里面大致分两种情况:1)如果甲减是因单纯缺碘引起的,需要适当增加碘的摄入;2)如果甲减是由桥本甲状腺炎引起的,需要适当限制碘的摄入。因为过量碘的摄入,会升高甲状腺自身抗体(TPOAb、TGAb),从而加重甲状腺炎。此外,甲减病人还要注意补充足量的优质蛋白及铁。保证鸡蛋、牛奶、豆制品、淡水鱼虾等的摄入;同时要少吃高脂肪、高胆固醇食品,以免加剧脂代谢紊乱。5、甲状腺结节合并“单纯性甲状腺肿”,适量补碘这种病人应适当增加碘的摄入,应当吃加碘盐以及含碘丰富的食物(如海产品)。另外,甲状腺肿患者应避免生吃十字花科蔬菜,如萝卜、菜花、西蓝花、卷心菜、白菜、芥蓝、甘蓝等,因为这些蔬菜含有致甲状腺肿物质。四、是否所有海产品都属于高碘食物?事实并非如此。海鲜可分为藻类、虾贝类、鱼类三大类,它们的含碘量有天壤之别。藻类,如海带、紫菜、裙带菜等属于高碘食物,例如:每100g干海带中含碘量高达36240μg(注:鲜海带为113.9μg),每100g紫菜含碘量为4323μg;虾贝类属于中等含碘,每100 g贻贝(也叫“海虹”)含碘约346μg,每100 g虾皮约含碘264.5μg;小黄鱼、带鱼、鲅鱼、三文鱼等海鱼属于低等含碘,例如,100g小黄鱼中含碘量为5.8μg,100g带鱼仅含碘5.5μg,这些海鱼的含碘量与淡水鱼类相差无几,甚至比蛋肉类含碘量都要低。因此,对于那些需要低碘饮食的甲状腺病人,并非所有海鲜都不能吃,海鱼以及某些贝类是可以放心吃的。总之,甲状腺结节患者在碘摄入问题上需要因人而异,对于绝大多数甲功正常的甲状腺结节患者,吃喝一般不受影响。预防甲状腺结节,除了要尽量避免碘摄入过量或不足之外,还要注意保持生活规律、情绪稳定、戒烟忌酒、远离放射线。
山东省济南医院糖尿病诊疗中心 主任医师 王建华要点聚焦:初次诊断糖尿病,并不是光查查血糖就够了,还要了解是哪种类型的糖尿病,病情的轻重如何,有没有并发症或者合并其他疾病等,所以患者需要做一系列的检查,这不是白花钱,更非耽误时间。临床实例张师傅最近有点儿烦,前不久单位查体发现他血糖高,确诊为糖尿病。当他得知这个消息时,先是大吃一惊,继而又疑惑不解。他心想,自己没有什么不舒服,只不过就是有点乏力,体重稍减而已,而且尿糖也是阴性,怎么会是糖尿病呢?于是张师傅改日又到另外一家大医院复查,诊断结果一样,并且医生还给他开了一大堆化验单,包括血糖、糖化血红蛋白、胰岛功能、血脂、肝肾功能、血流变、心电图、眼底检查等。他心想,既然糖尿病已经诊断明确了,还有必要再做这么多检查吗?于是就光拿点药,化验检查干脆没做就回来了。此后,张师傅参加了我院定期举办的糖尿病健康教育讲座,并在会后向我提了一连串的问题:“尿糖阴性能算是糖尿病吗?糖尿病不就是血糖高吗,为什么要化验其他项目?我视力很好,为什么还要检查眼底?”等。经过我一番耐心细致的讲解,张师傅心中的疑惑终于解开了。由此我想到,诸如此类的问题在门诊上可谓司空见惯,如果不将这些问题解释清楚,患者对检查可能不配合,甚至还会引起误解,进而影响患者的诊断和治疗。我们知道,糖尿病的可怕之处并不在于“血糖高点儿”,而在于潜伏在高血糖背后的心、脑、肾、眼、神经等多器官损害。因此,在确诊糖尿病之后,还要通过进一步检查以明确糖尿病的类型,接下来,还要围绕糖尿病相关的各种急、慢性并发症进行详细的检查预评估。只有把糖尿病诊断、分型、并发症等问题彻底搞清了,才能有的放矢地采取针对性治疗,这才是我们看病的主要目的。那么,糖尿病患者究竟应做哪些检查呢?与诊断、分型有关的检查(1)血糖:是诊断糖尿病的依据,包括空腹血糖和餐后2小时血糖,按照世界卫生组织的标准,空腹血糖≥7.0毫摩/升(126毫克/分升)和(或)餐后2小时血糖≥11.1毫摩/升(200毫克/分升),即可诊断为糖尿病。需要注意两点,一是不能忽视餐后血糖,它对早期糖尿病的诊断意义更大;二是尿糖阳性仅能作为糖尿病的诊断线索,不能作为诊断依据。换句话说,不能根据尿糖阳性或阴性确诊或排除糖尿病。(2)口服葡萄糖耐量试验(OGTT试验):当患者空腹或餐后血糖比健康人稍高,但还没达到糖尿病的诊断标准时,就需要进一步做口服葡萄糖耐量试验,来确定究竟是糖调节受损还是糖尿病。(3)胰岛功能测定:本试验包括胰岛素释放试验(IRT)和C肽释放试验(CPRT)。本试验通过测定患者空腹及餐后各个时点的胰岛素及C肽的分泌水平,可以了解患者胰岛功能的衰竭程度,此外,根据胰岛素分泌曲线的形态特点,还有助于对糖尿病进行临床分型。(4)胰岛b细胞自身抗体检查:包括谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、胰岛素自身抗体(IAA)、胰岛细胞抗体(ICA)等。此项检查主要用于糖尿病的分型,1型患者往往抗体呈阳性,2型则否。其中,GADA在血中出现早、持续时间长,故临床意义最大。反映血糖平均控制水平的检查无论空腹还是餐后血糖,反映的均是某一时刻的血糖值,其结果会受到很多偶然因素的影响,血糖波动大的患者尤其如此。要想准确了解一段时期内血糖的总体水平,就要注意检查以下项目。(1)糖化血红蛋白(HbA1c):它不是一个确切的血糖值,代表的是糖化血红蛋白占全部血红蛋白的百分比,其正常值为4%~6%,HbA1c不受一些偶然因素的影响,能客观准确地反映近2~3个月内的总体血糖水平。(2)糖化血清蛋白(GSP):由血浆中的白蛋白与血液中的葡萄糖结合而成,正常值为1.5~2.4毫摩/升,可以反映近2~3周内的总体血糖水平。与代谢紊乱及并发症有关的检查糖尿病最大的危害来自于它的各种并发症。为了全面了解病情,患者还须检查下列指标。(1)尿常规:包括尿糖、尿酮体、尿蛋白、白细胞等多项指标,这些指标可以间接反映患者的血糖水平,明确是否存在酮症酸中毒、有没有泌尿系感染等情况。此外,尿微量白蛋白定量测定还是发现早期糖尿病肾病的重要指标。(2)血糖、血酮体、血乳酸、血渗透压及二氧化碳结合力:主要用于确诊有无酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒等糖尿病急性并发症。(3)血脂及血黏度:糖尿病患者往往同时合并脂代谢紊乱及高黏血症,这些都属于心血管病的危险因素,与糖尿病的慢性并发症直接相关,因此,应当及早检查、及早发现、早期干预。(4)血压:一半左右的糖尿病患者同时合并高血压。糖尿病合并高血压比单纯高血压的预后要严重得多,因此,对糖尿病患者的血压控制要更加严格,一般要求控制在130/80毫米汞柱以下,对已出现蛋白尿者,要求血压控制在125/75毫米汞柱以下。(5)体重指数(BMI):计算方法是:体重指数(BMI)=体重(千克)/身高2(米2)。正常标准是男性<24、女性<23。体重指数可作为每日摄入热量多少的参考依据,还可以指导临床选药。例如,超重或肥胖的糖尿病患者首选双胍类药物,消瘦的糖尿病患者首选磺酰脲类药物。(6)肝肾功能:一方面了解有无肝功能异常及糖尿病肾病,同时还可以指导临床用药,因为在肝肾功能不全时,有些口服降糖药是禁忌使用的。(7)眼科检查:了解有无糖尿病视网膜病变、白内障及青光眼。糖尿病视网膜病变在早期往往没有症状,而到了晚期又没有良好的治疗方法。所以,糖尿病患者初诊时就应该做眼科检查,绝不能等到视力明显下降时才去检查眼底。(8)神经科检查:通过神经肌电图检查,可以早期发现糖尿病性周围神经病变;也可采取更简单的办法,用10克单尼龙丝检查患者肢端皮肤的触觉。另外,还应做自主神经方面的相关检查,如做立卧位血压测量,以判定有无直立性低血压。(9)心电图、心脏彩超:了解有无冠心病及心功能不全。(10)下肢血管超声及造影:了解是否有下肢血管动脉硬化、斑块或狭窄。(11)胸部X线片:明确是否同时合并肺部感染或肺结核。(12)骨密度检查:了解患者有无骨质疏松。需要指出的是,并发症在早期阶段往往没有明显症状。一旦有了症状(如水肿、蛋白尿、视力下降、手足麻木、间歇性跛行等),并发症多已进入中晚期,此时病情往往已经不可逆转,治疗难度增大,效果欠佳。最好的办法就是早期诊断、及早治疗,防患于未然。因此,在糖尿病诊断之初,无论有无症状,均应进行一次全面体检,以后还要定期复查,以利于并发症的早期发现。专家点评糖尿病的危害是全身性的。当您确诊糖尿病以后,无论有无症状,均有必要做一次全面检查。如果医生给您提出上述建议,千万不要以为这是滥开化验单。请记住,正确而全面的诊断是良好治疗的开始。作者微信号:wjh196465
迄今为止,糖尿病尚不能彻底根治,这就意味着一旦得病,患者便需要长期甚至终身用药。因此,药物安全性如何自然就成了广大患者非常心的问题。客观地讲,但凡药物都具有两重性,既有积极的治疗作用,同时也存在一定的副作用,绝对安全的药物(包括中药在内)是不存在的。在对待药物副作用这个问题上,患者既不能因噎废食,也不能随意滥用,而是要权衡利弊,谨慎选用。下面,我们就来看看降糖药物究竟有哪些副作用以及如何才能减少甚至避免这些副作用。一、口服降糖药物有哪些副作用?常言道“是药三分毒”,也就是说任何药物都存在一定的副作用,降糖药物也不例外。临床常用的降糖药分六大类,下面就让我们了解一下各类降糖药物有哪些副作用:1、磺脲类:包括优降糖、达美康、糖适平、美吡达、格列美脲等。此类药物的副作用主要是低血糖及体重增加,其它少见的副作用有皮疹、过敏反应、白细胞减少等等。2、格列奈类:包括诺和龙(瑞格列奈)、唐力(那格列奈)等。其副作用也是低血糖,但发生率低而且程度轻,其它副作用罕见。3、双胍类:包括二甲双胍和苯乙双胍。主要副作用是食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、反酸等消化道反应,其它少见的副作用有“”乳酸酸中毒及“营养不良性贫血”。“乳酸酸中毒”虽然罕见但后果十分严重,其症状表现为乏力、呼吸深快、意识障碍甚至昏迷,多见于服用苯乙双胍且合并心肾功能不全的糖尿病患者,而二甲双胍则极少引起乳酸酸中毒。4、a-糖苷酶抑制剂:包括拜唐平、倍欣等。此类药物的副作用主要是胃肠道反应,如腹胀、排气增多,偶有腹痛、腹泻。5、胰岛素增敏剂:包括罗格列酮和吡格列酮。少数人服用后可导致水钠潴留,引起颜面及下肢浮肿、加重心衰。此外,此类药物还可能引起肝功异常。6、二肽基肽酶-4(DPP-IV)抑制剂:如沙格列汀、维格列汀、西格列汀等。此类药物比较安全,单独应用不增加低血糖风险,不增加体重,也没有明显消化道反应。7、SGLT2抑制剂:此类药物主要是通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收,增加尿中葡萄糖的排泄来降低血糖。降糖作用平和,不会引起低血糖及体重增加,但有可能增加泌尿系感染的风险。在降糖药物引起的各种副作用中,最常见的当属低血糖,轻度低血糖会出现心慌、出汗、有饥饿感症状,而严重的低血糖可以导致昏迷甚至死亡。其次是胃肠道反应,而其它方面的不良反应发生率均比较少见。糖尿病友最担心的问题是:“长期用药究竟会不会损害肝肾?”一般说来,降糖药物本身不会对肝肾造成直接损害。那么,为何有些降糖药物说明书上特别注明“肝肾功能不良者禁用”,这是因为这些药物都要经过肝肾代谢,如果患者原本存在肝、肾疾患,用药后势必会加重肝、肾的负担,导致肝肾功能进一步恶化,同时还会影响药物的代谢与清除,引起药物蓄积中毒。二、如何减少和避免降糖药物的副作用?1、为了避免或减少低血糖发生,患者除了不要过度节食、定时定量进餐、适时加餐以外,尽量不要选择强力、长效口服降糖药(如优降糖),而且用药一定要从小剂量开始,逐渐增加。在各类降糖药当中,只有胰岛素促泌剂(主要指磺脲类,格列奈类低血糖风险较低)才会导致严重的低血糖,其余各类药物在单独使用时很少引起低血糖,对于低血糖风险较大的糖尿病患者(如老年人以及脆性糖尿病患者),应尽量选择低血糖风险较低的降糖药物。2、双胍类药物最好在餐中或餐后服用,这样可以有效降低患者的消化道反应。另外,二甲双胍肠溶片比普通片消化道反应轻。3、对于已出现轻、中度肾功能不全的糖尿病患者,最好选择通过胆道而不通过肾脏排泄的降糖药物(如糖适平、诺和龙),这样就不会加重肾脏的负担。另外,由于SGLT2抑制剂的降糖作用依赖于良好的肾功能,因此,肾小球滤过率较低的糖尿病患者禁用。当然,对于严重肾功能不全的病人,原则上应禁用一切口服降糖药,改用胰岛素治疗。4、肥胖的2型糖尿病患者往往同时存在高血脂、脂肪肝、肝功异常,对于这类病人,在用药期间要严密监测肝功能,如果用药过程中转氨酶越来越高,应及时停药,改用胰岛素,必要时可给予保肝治疗。5、尽量联合用药。一般说来,药物副作用与用药剂量呈正相关,药物剂量越大,其副作用也相应增加。而采取联合用药,可以在保证疗效的前提下,减少每一种药物的使用剂量,从而大大减少药物的副作用。6、循序渐进用药。部分糖尿病人在最初服用糖苷酶抑制剂(如拜唐平)、双胍类(如二甲双胍)等药物时,部分患者会出现食欲减退、腹胀、腹泻等胃肠道症状,个别患者甚至因此而被迫停药。一般说来,胃肠道对药物的适应和耐受需要一个过程,因此,在使用这类药物时,一定要从小剂量开始,经过1~2周逐渐增加至治疗剂量,倘若一上来就足量给药,病人往往难以耐受。三、为确保用药安全,应当采取哪些措施?首先,在开始药物治疗之前,应作包括肝肾功能、血脂、心电图等在内的各种必要检查,以了解患者各脏器的功能状况,指导临床科学用药。其次,要熟悉各类降糖药物的适应症与禁忌症,并结合患者的具体情况,合理选用药物。例如:慢性缺氧、肝肾功能不全、严重感染、重度贫血以及作造影检查的病人忌用“双胍类药物”;心衰浮肿、活动性肝病以及严重骨质疏松患者忌用“胰岛素增敏剂”;慢性肠炎、腹泻、腹部手术恢复期以及疝气患者忌用“a—糖苷酶抑制剂”;妊娠期妇女除双胍类药物以外,其它各类药物原则上应当禁用。有尿路感染的糖尿病人须在感染控制以后方可选用SGLT2抑制剂。第三,一定要在专业医生的指导下严格按医嘱用药,切忌自行选用药物或者为了追求快速显效而盲目加大用药剂量。此外,在用药的过程当中,应注意观察病人用药,定期监测血糖以及肝肾功能等指标。第四,不要轻信广告宣传,那些宣称没有任何毒副作用且能彻底根治糖尿病的所谓“纯中药制剂”,统统都是骗人的。总之,药物就像一把双刃剑,既能治病,也会伤人。只有知己知彼,合理用药,才能确保安全有效。
山东省济南医院糖尿病诊疗中心 主任医师 王建华济南医院糖尿病诊疗中心王建华众所周知,饮食治疗是维持血糖稳定的基础,“管住嘴”对糖尿病患者至关重要。但一日三餐究竟该吃多少?营养又该如何搭配?一直都是困扰广大糖尿病友的一个难题。如果严格按照“称量法”,每次饭前都拿个天平秤称一下要吃的东西实在过于烦琐。如今有了“手掌法则”,糖尿病病友再也不必为“吃”犯愁了,只需“举手之劳”,便可轻松帮您搞定“吃”的问题。1、主食:一顿一个拳头主食指米、面等粮食类食品,其主要成分是碳水化合物。1g碳水化合物能提供4kcal热量,碳水化合物应占每天总热量摄入的55%。普通成人一天的主食量约为250~300g(指生重)。每顿吃一个拳头大小的淀粉类主食(如馒头、花卷、米饭等)就够了,一天2~3个拳头的主食就差不多了。注意事项:1)主食要粗细搭配,粗粮(杂粮、豆类等)占主食总量的1/3左右;2)尽量不喝稀饭、汤面。因为这类食物易消化吸收快,食用后将迅速进入血糖高峰,不利于血糖控制。但如果就是很喜欢吃,可以将其改良加入杂粮、青菜等。3)土豆、红薯、山药、南瓜、莲藕等淀粉含量高,均应计入主食。2、蛋白质:一天两个手掌心蛋白质的来源包括肉(鸡肉、猪肉、牛羊肉、鱼虾等)、蛋、奶。1g蛋白质能提供4kcal的热量,蛋白质应占每天总热量的15%~20%。糖尿病人每天摄入的蛋白质量大约每kg体重1g。50g蛋白质大约相当于掌心大小、小指厚度的一块肉。糖尿病人每天可食用约2个手掌心大小的瘦肉、1个鸡蛋、1盒牛奶。注意事项:1)合并高尿酸或痛风的糖友尽量不要吃动物内脏、海鲜及肉汤;2)合并高血脂的糖友可适当减少鸡蛋量,建议隔天一个,牛奶选择低脂或脱脂奶;3)合并糖尿病肾病的糖友应在医生的指导下,适当减少蛋白质的摄入量。3、油脂:每天一个拇指尖脂肪主要来自于烹饪用油、动物内脏、鸡鸭皮、荤汤、坚果等等,1g脂肪能提供9kcal热量,脂肪应占你总热量摄入的25%~30%。烹饪时少放油,一般每人每天油脂摄入量控制在一个大拇指尖(第一节)就够了。如果是三口之家,那就是全家一天摄入3个大拇指尖的量就够了。注意事项:1)烹调用油尽量选择植物油,不用动物油(猪油、牛油、羊油等); 2)不吃油煎油炸食品;3)吃鸡鸭等肉食时去除外皮和脂肪层;4)多用煮、炖、烩、汆、蒸、拌等方法烹调食物;5)少吃坚果类食品。4、蔬菜:一天1~2捧此处所说的蔬菜主要是指低碳水化合物的绿叶蔬菜,如白菜、菠菜、卷心菜、油菜、豆芽等。两手一捧的青菜量大约有500g,每天进食1~2捧(500~1000g)蔬菜可满足需要。注意:1)土豆、山药、红薯、莲藕等根茎类蔬菜由于淀粉含量较高,应该按主食算,如果吃了这类蔬菜就要将其所含热量从主食中扣除;2)坚果类(如花生米、核桃仁等)油脂含量很高,也不能按蔬菜对待。5、水果:每天一个拳头200g水果相当于1个拳头大小,一天需要的水果量一个拳头大小差不多就够了。注意事项:1)在血糖控制平稳的情况下,可酌情选用草莓、樱桃、柚子、猕猴桃、火龙果、西瓜等低糖水果;2)两餐之间或睡前加餐食用,每天总量不超一个拳头;3)加餐吃水果需适当减少主食量,以保证全天热量摄入不超标。6、酒:每次一个手指(啤酒)或指节(红酒)高度糖尿病人最好不要喝酒,如果一时难以戒掉,也要尽量少喝。最好选择红酒、啤酒等,高度烈性白酒应当禁饮。用标准的杯子作为参照,建议每次红酒的量以“一节食指”高度为准,啤酒的量则以“中指”高度为准。注意事项:糖尿病人不宜饮酒,尤其注意不要空腹饮酒,以免发生低血糖。需要说明的是,如果您的体型肥胖、而且活动量不足,那么热量摄入就要限制严格一些;反之,如果你的体型偏瘦,并且活动量较大,那么热量摄入则应适当放宽。此外,糖尿病人也要饮食多样化,并非什么都不能吃,但要注意热量平衡,比如今天多吃了几颗花生米,那就应该做饭时少放点油、少吃点肉以保持平衡。“手掌法则”虽然不是特别精确,但具有直观、形象、可操作性强的优点,易学易懂,非常适合在糖尿病友中普及推广。
山东省济南医院糖尿病诊疗中心 主任医师 王建华甲亢治疗手段主要有三:抗甲状腺药物、放射性131碘及手术治疗,每种疗法都有各自的优缺点,需要根据病人的具体情况合理选用。我国甲亢患者大多首选抗甲状腺药物(ATD)治疗,其优点是方便无创、疗效比较肯定、不会导致永久性甲减,缺点是疗程较长,停药后复发率高,有时会引起较严重的药物不良反应。人们常说甲亢难治,在笔者看来,难就难在病情容易复发和药物的副作用,如果较好地解决了这两个问题,那么,甲亢之难也将不复存在。一、甲亢复发的原因及解决方案1、没有消除导致甲亢的诱因这些诱因主要表现在以下几个方面:1)没严格限碘碘是合成甲状腺激素的原料,长期进食含碘较多的食物或药物,易致甲亢复发。故甲亢患病应禁用加碘盐,禁食海带、紫菜、虾皮等海产品,禁用胺碘酮、华素片等富含碘的药物。2)精神压力过大学习紧张、工作压力过大、经常熬夜是诱发甲亢的重要原因,故应注意劳逸结合、放松心态、保证良好睡眠。3)应激反应外伤、车祸、遭遇亲人亡故等精神刺激均可成为甲亢复发的诱因。4)反复感染感冒、腹泻、扁桃体炎等造成自身免疫紊乱,导致甲亢复发。应尽量避免。5)电离辐射长期生活在大功率的变压器附近等电离辐射区域内,易诱导自身免疫反应加重,导致复发。故应做好放射防护,避免长期受到大量电离辐射,6)吸烟长期吸烟与甲亢复发有关,甲亢病人一定要戒烟。2、抗甲状腺药物(ATD)使用不规范抗甲状腺药物的治疗分为控制期、减量期和维持期三个阶段。药物治疗过程中甲亢患者之所以病情迟迟得不到控制,或甲亢与甲减反复交替,或者减药或停药后甲亢病情很快反复,与这三个治疗阶段抗甲状腺药物使用不规范有很大关系。常犯的错误有:1)初治期药量不足为了使患者的甲状腺毒症尽快地控制,初治期抗甲状腺药物的用量相对较大,尤其对于甲状腺激素水平较高、甲状腺肿大较明显的患者,抗甲状腺药物的用量一定要足。因为担心药物副作用而减少药物用量,是导致患者病情迟迟得不到有效控制的重要原因。2)药物减量不当甲功控制正常以后,随即进入减量期。此阶段常犯的错误有二:要么是药物减量过快,导致甲亢重现;要么是减量不及时,导致药物性甲减。3)维持期时间太短或剂量太小维持期是抗甲状腺药物治疗时间最长的时期,多数患者需要小剂量药物服用1.5年~2年,有的患者甚至更长。如果时间不够,停药后很容易复发。另外,维持期ATD用量太小也是导致病情反复不容忽视的一个原因。4)停药标准掌握不当停药不仅要求疗程要够,还要具备无甲亢的临床表现,甲状腺明显缩小,并且两次复查TRAb均为阴性。目前认为,只要患者促甲状腺素受体抗体(TRAb)阳性,就必须延长疗程继续药物治疗,直至转阴后再根据患者病情停药,否则极易复发。3、治疗方法选择不当“甲亢”(即“甲状腺功能亢进”)是指由于甲状腺自身合成及分泌甲状腺激素增多所致的高代谢及神经兴奋综合征,其病因包括:Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿)、多结节性甲状腺肿伴甲亢、自主高功能性甲状腺腺瘤(毒性甲状腺腺瘤)、碘甲亢、垂体性甲亢(如TSH细胞瘤)、绒毛膜促性腺激素相关性甲亢(hCG相关性甲亢)等等。由于病因不同,治疗方法也不一样。方法选择不当,疗效自然欠佳。例如,自主高功能性甲状腺腺瘤、垂体促甲状腺激素分泌瘤所致的甲亢,首选手术治疗,而抗甲状腺药物治疗通常效果不佳;再比如hCG相关性甲亢,其发生与孕早期绒毛膜促性腺激素(hCG)分泌增加有关,是与妊娠相伴的一种生理变化,根本不需要抗甲状腺药物治疗,如果不恰当地给予ATD治疗,很容易导致“医源性甲减”,反而对母婴不利。二、如何防范和处理抗甲状腺药物的副作用?抗甲状腺药物不良反应总体发生率大约在5%,主要是白细胞减少,其次是肝脏损害和药物性皮疹,少数患者甚至会因为严重粒细胞缺乏、剥脱性皮炎而危及生命。临床常用的抗甲状腺药物是甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶,两者都可引起白细胞减少及肝功异常,相比而言,甲硫咪唑主要引起胆汁淤积性黄疸,且有剂量依赖性的特点;而丙硫氧嘧啶主要为肝细胞损害,无剂量依赖性(有点类似于过敏反应),偶而还可引起致命性的急性肝坏死和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANAC)相关性血管炎。抗甲状腺药物的不良反应是临床医生必需高度重视的一个问题,它不仅关乎用药安全,也直接影响临床疗效,许多病人就是因为担心药物的副作用而不恰当地减停药物、缩短疗程而导致甲亢久治不愈或愈后复发。为了有效防范抗甲状腺药物的副作用,临床上应注意以下几点:1、合理选择药物从安全性上考虑,除了妊娠早期甲亢以及甲亢危象患者以外,尽可能选择副作用相对较小、安全性相对较高的甲硫咪唑(赛治)。2、密切检测血常规及肝功在用药之前以及用药过程中应密切监测血常规及肝功,之所以要求用药之前就要做这些检查,是因为Graves甲亢由于自身免疫紊乱本身就可以导致肝脏损害及白细胞减少,通过将用药前后的化验指标进行对比,有助于鉴别问题究竟是药物因素所致还是甲亢本身使然。由于ATD的副作用大多发生在用药的头2~3月,故应加强此间的检测频率,特别是在刚开始用药的头半个月,最好能每周两次化验血常规及肝功,以便于及时发现问题。3、酌情妥善处理药物副作用根据不良反应的程度,可分为轻微型和严重型。轻微的不良反应包括:白细胞略微减少或轻度肝功异常、皮疹、瘙痒、胃肠道不适等,多为一过性,可以采取升白、保肝、抗过敏等对症治疗,必要时还可以加用糖皮质激素或更换抗甲状腺药物,一般不需要停药。严重的不良反应包括粒细胞缺乏症、急性肝坏死、剥脱性皮炎、抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)阳性小血管炎等,这类患者必须立即停用抗甲状腺药物,采取积极的抢救措施。待病情稳定后,改用放射性131碘或手术治疗。总之,只要能做到:远离甲亢诱因,规范使用抗甲状腺药物,有效防范抗甲状腺药物的副作用,治愈甲亢就不再困难。作者微信号:wjh196465
山东省济南医院糖尿病诊疗中心 主任医师 王建华临床实例前不久,单位刚刚组织了全院职工查体。这天上午我出专家门诊,两位年轻同事小张和小李拿着尿常规报告一起来找我咨询。小张的尿常规报告:潜血(++)、镜检红细胞(-);小李的尿常规报告:潜血(++)、镜检红细胞(++)。两人尿常规的其它指标(如尿蛋白、尿白细胞等)以及肾功能各项指标都正常。小张和小李问我:“王主任,尿潜血阳性就是尿血吗?是不是肾脏出了问题?”在回答这两个问题之前,我们先来辨析一下血尿和尿潜血的概念。1、“尿潜血阳性”和“血尿”是一回事吗?我们知道,正常人尿液中通常没有或只有少许红细胞。用显微镜来检查离心后的尿沉渣,如果每个高倍镜视野中有3个以上的红细胞(≥3/HP),称之为“血尿”。如果仅仅是在显微镜下查出尿里有红细胞,而眼睛看不出来尿里有血,叫做“镜下血尿”;如果眼睛能看出尿中带血(尿液呈淡红色、洗肉水样、含有血丝或凝血块),叫做“肉眼血尿”。“尿潜血阳性”是指尿中含有“血红蛋白”或“肌红蛋白”,而不管尿中有没有红细胞。换句话说,尿潜血阳性者的尿里可能有红细胞(即“血尿”),也可能没有红细胞。由此可知,“血尿”和“潜血”不是同一个概念,两者不能完全划等号,即尿潜血阳性≠血尿。2、尿潜血是如何测定的?“尿潜血试验”采用的是“过氧化物酶法”。血红蛋白中的亚铁血红素具有过氧化物酶样的活性,可使“过氧化物”分解并释放出“活性氧”,后者可将底物中的“邻甲苯胺”氧化生成“邻联甲苯胺”,使之发生颜色变化(从无色变成蓝色),从而测定尿潜血。由此可知,只要尿里含有过氧化物酶,试纸就会发生化学反应,就会出现尿潜血阳性。需要指出的是,血红蛋白是红细胞的主要成分,但不等同于红细胞,另外,不光是血红蛋白,其它一些具有过氧化物酶活性的物质,同样也可导致尿潜血阳性,因此,尿潜血阳性只是提示尿液里可能有红细胞,但不能就此断定一定有红细胞。3、哪些情况可导致尿潜血阳性?临床上可导致尿潜血阳性的原因很多,除了大家熟知的血尿之外,一些非血尿因素也可导致尿潜血阳性,我们把后一种情况称之为尿潜血的“假阳性”,常常见于以下几种情况:1、患者有尿路感染或尿标本被污染,某些细菌可产生“过氧化物酶”,导致尿潜血阳性;2、血管内溶血、大面积烧伤,出现大量血红蛋白尿,导致尿潜血阳性;3、严重的肌肉损伤(尤其是挤压伤)时,大量的肌红蛋白被释放至血液中,进而造成尿中肌红蛋白增高,从而导致尿潜血阳性;4、服用铁剂治疗或者进食动物内脏及动物血等,导致尿潜血阳性;5、化验尿液的试纸条不合格或过期失效;此外,女性朋友出现尿潜血阳性也可能是月经血混入尿液所致,另外,过度运动也会导致一过性尿潜血阳性,称为“运动性血尿”。以上这些情况,尽管受检者尿潜血呈阳性,但都不属于真正的病理性血尿。因此,不能单凭尿潜血阳性来诊断血尿,而应结合病史,特别是尿沉渣镜检结果来综合判定。 4、血尿的常见原因有哪些? 引起血尿的原因有很多,最常见的有:1)泌尿系炎症:如肾炎、膀胱及尿道炎、前列腺炎、肾结核等;2)泌尿系结石:如肾结石、膀胱结石;3)泌尿系肿瘤:膀胱癌、肾癌、前列腺癌等等。其它如血液病(包括白血病、再生障碍性贫血,血小板减少性紫癜、血友病等)、服用抗凝药物(如华法令)等也可引起血尿。5、发现尿潜血阳性该咋办?发现尿潜血阳性,首先要注意排查是否存在影响检查结果的干扰因素,例如混入月经血、合并尿路感染、标本被污染或留置时间过长、试纸失效过期等等。随后还要对尿沉渣进行显微镜下检查,看看是不是“真性血尿”?如果确属“真性血尿”,还要进一步检查,明确血尿的确切病因,以便对因施治。重新回到文章开头的病例。小张只是尿潜血阳性,但不属于血尿,结合它最近经常吃猪肝,考虑其尿潜血阳性与饮食有关;与小张不同,小李属于“真性血尿”,进一步询问病史得知,近半年来,小张小便时多次出现下腹疼痛并向会阴部放射,随后行B超检查证实有膀胱结石。到此,两人尿潜血阳性的原因终于真相大白。